Media

Durerea

     Cele două principii fundamentale ale medicinei sunt înţelegerea, prevenirea,
vindecarea bolii precum şi înţelegereapoza11 prevenirea şi alinarea durerii, aceasta din urmă reprezentând cauza cea mai frecventa (aproximativ 90% din consultaţii.) pentru care pacientul solicită ajutor medical. Deşi se conturează doar un simptom(virful aisbergului), în foarte multe situaţii terapia se adresează doar acestuia pentru că fie este elementul dominant al patologiei pacientului fie este singurul element rezolvabil al sindromului  din care face parte.
     Fiind un simptom subiectiv, complex şi multidimensional, este dificil de definit. Durerea a fost considerata de-a lungul anilor ca „o pedeapsa divina”, „o experienta opusa placerii (Aristotel)” sau „mizeria absoluta” care nu face deosebire intre indivizi dar difera totusi modalitatile de tratament (Milton) ,  
     IASP (International Association for the Study of Pain) a definit durerea ca fiind “o senzaţie dezagreabilă şi o experienţă emoţională ca răspuns la o agresiune tisulară reală sau potenţială”.
     Durerea constituie un semnal de alarmă care protejează organismul: ea declanşează reacţii al căror scop este de a diminua cauza şi în consecinţă de a limita consecinţele; aceasta este nocicepţia. Absenţa durerii în cazurile patologice de insensibilitate congenitală la durere nu prezintă nici un avantaj pentru pacient, fiind necesar permanent un mediu protejat pentru a evita arsurile, rănile sau fracturile. În durerea cronică (luni, ani), efectul protector fiziologic este înlocuit de o stare patologică afectând atât pacientul cât şi anturajul sau mediul socioprofesional (ex: lombalgia, durerea din neoplazii).
     Pentru întreaga societate efortul de suprimare şi alinare a suferinţei  dureroase constituie una din principalele priorităţi. Se poate observa astfel faptul că un control eficient al durerii este important în reducerea morbidităţii şi mortalităţii pacienţilor critici.
     Apariţia durerii este rezultatul interacţiunilor inhibitoare şi activatoare. Semnalele de la nivel medular sunt integrate şi transmise la nivel talamo- cortical.
     Modularea farmacologica a senzaţiei dureroase se realizeaza la diferite niveluri nevraxiale. Reacţiile  afectiv emoţionale constituie si ele un element de supramodulare contribuie în mare măsură atât la înţelegerea fenomenului de durere, cât şi poate mai ales la controlul terapeutic al acestuia. O serie de factori din sfera psihologică şi care depind de starea afectiv-emoţională a pacientului au un rol important în cuantificarea durerii. Pe plan medical, influenţa psihologică a observatorului este esenţială; studiile efectuate în dublu orb, puterea de sugestie a medicului, a actului medical sau medicamentului în sine au demonstrat pe o populaţie dată că efectul placebo nu este niciodată mai mic de 30-35%. Astfel am putea spune că analgeticele majore nu sunt niciodată eficace la toţi pacienţii.

     Managementul modern al durerii tratează simultan:durere de cap

  • nocicepţia locală;
  • inflamaţia tisulară de la nivelul leziunii;
  • modularea spinală a semnalului nociceptiv şi procesarea supraspinală.

     Obiecitvele terapeutice vizeaza:


a.    prevenţia sensibilizării nociceptorilor periferici
b.    întreruperea transmiterii neuronale a semnalelor nociceptive
c.    diminuarea semnalului nociceptiv la nivelul căilor de conducere spino-talamo-corticale.

     Dupa cum se vede mai jos , in funcţie de cele trei obiective, terapiile utilizate sunt:

  • AINS(AntiInflatorii NeSteroidiene), inhibitori de COX-2 , steroizi, opioide, antihistamnice
  • anestezice locale, anticonvulsivante
  • opioide, blocanti de calciu, antidepresive triciclice, Ketamina şi antagoniştii NMDA, agonistii α β adrenergici, Paracetamol, AINS, inhibitori de COX-2.

     Modalitatea de combinare intre ele  vizeaza mai multe cai  fiziopatologice  realizind o terapie “balansata “ sau “multimodala”.
     Pentru  managementul durerii nu exista standarde europene specifice si de aceea in optiunile la care recurgem  trebuie sa tinem cont de avantajele  si dezavantajele fiecarei metode corelata cu nevoile individuale. Mentiuni:

  • Analgezicele non-opioide orale si parenterale au eficienta limitata, dar pot fi foarte utile in combinatie cu alte tehnici.
  • Analgezice orale opioide, non-opioide, cat si cele pentru administrarea rectala au indicatii limitate ca urmare a unui timp de instalare lent si a aversiunii pacientilor pt aceasta cale de administrare.
  • Opioidele administrate iv asigura un control rapid al durerii, dar variatiile plasmatice necesita monitorizare atenta si administrari repetate.
  • Opioidele administrate intramuscular si subcutanat asigura o instalare mai lenta decat cele iv, necesita injectari repetate si exista dificultati de dozaj.
  • Analgezia epidurala este mai eficace si poate scadea morbiditatea perioperatorie, in special la pacientii cu factor de risc.
  • Blocurile de nervi periferici sunt utile pentru analgezia in arii specifice, dar au limitare asemanatoare cu tehnicile epidurale.
  • PCA(PacientControl Analgesia) este considerata standardul de aur pentru mentinerea analgeziei odata ce controlul DPO a fost asigurat prin bolusuri de opioide. PCA evita fluctuatiile plasmatice mari si are un risc scazut de complicatii respiratorii.

     Analgezia realizată prin tehnici de anestezie locoregională reprezinta o metoda extrem de importanta si extrem de eficienta in arsenalul terapeutic. Cateva domenii nu pot fi acceptate fara analgezia epidurala:

  • nasterea;
  • neoplaziile terminale;
  • arteritele;
  • analgezia perioperatorie si
  • afectiunile inflamatorii sau degenerative ale coloanei

     Acesta este motivul pentru care în foarte multe ţări există centre sau institute specializate în problemele durerii organizate pe baze multidisciplinare, în care durerea e analizată sub multiplele ei aspecte.
     Nu trebuie sa uitam ca in materie de anestezie spinala exista citeva prioritati mondiale cu care ne mindrim:

  • Rahianestezia cervicala cu stovaina – Thoma Ionescu - 1905
  • Analgezia peridurala la nastere – A. Aburel – 1931
  • Anestezia combinata rahi cu peri – Curelaru – 1972
  • Anestezia spinala hiperbara cu dixidextracaina –Curelaru – 1970
  • Rahianestezia cu petidina – Mircea – 1980

     Prin prisma celor expuse terapia durerii este considerata de OMS al sase-lea drept fundamental al omului. In sine ea reprezinta o cale de imbunatatire a calitatii vietii si din punct de vedere economic un mod de descreştere a fondurilor alocate sistemului sanitar şi nu o cheltuială suplimentară.